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深静脉血栓的康复预防与治疗

2017-07-14 分类:医院动态 来源:bet36世杯投注365.tv_bet36游戏_网站下载_bet36体育投注官网康复医学科 分享:
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深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题,尤其是长期制动的患者。DVT不仅给患者带来痛苦,而且也严重影响患者的功能恢复和康复治疗,甚至危及生命。本文简要地介绍制动对DVT形成的影响、DVT的康复预防和康复治疗。


一、制动对DVT形成的影响


制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态,常见的原因包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是常用的医疗措施,对于严重疾病和损伤的患者,制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端,而往往被临床忽视。DVT就是制动的常见并发症之一。


制动导致DVT形成的主要机理是:


1、 血容量降低 从直立位转为平卧位,下肢有500-700ml血容量立即进入中心循环,右心房的压力迅速增加,心房压力感受器兴奋,给心血管中枢发布“血容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌,因此肾小管重吸收量降低,尿液增加。我们每天清晨都必须排尿,并且感觉口渴,就是血容量调节的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%,总血容量减少5%~10%,心脏容量减少11%,左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血容量减少,每搏量和心输出量相应降低6~13%,基础心率不变或增加。由于循环功能减退导致运动能力显着减退。长期卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降低的因素之一。


2、 血流速度减慢 卧床休息后腹主动脉血流速度降低24.4%,股动脉降低50%,大脑中动脉也有所减低,但冠状动脉流速保持不变。下肢静脉血流阻力增加91%,静脉顺应性增加,血流速度显着减慢。


3、 血液粘滞度增高 由于血容量减少,而血液中有形成分并不减少,导致血液粘滞度明显增加。


4、 血栓形成几率增加 由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢,使血栓形成的几率明显增加,常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的发生大部分在下肢,导致下肢严重水肿,常常合并感染;深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞,病死率很高。


二、DVT的预防


国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院5451个DVT病人的研究发现,3894(71%)无预防措施,其中2295(59%)为非手术患者。非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重,因为前者往往忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素,具体内容包括:


1、 适当的体位 经常采取直立体位是常用和有效的措施。对于可以自主坐和站的患者,要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站,例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者,也可以采取摇高床头,靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者,摇高床头和靠坐的方式,不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者,都已经接受了内固定手术,采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定,相反由于局部承受重力,而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者,采取坐位不仅可以预防DVT,也有利于降低心脏负担,改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流,从而降低心脏前负责,而心脏后负荷不增加,反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势,从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。


2、 适当饮水和补充液体 由于患者的血容量降低,给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候,不仅要考虑尿量,而且要考虑非显性水分丢失,其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下,水分丢失更加严重。


3、 适当肢体活动 适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用,促进静脉血流,预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下,可以在非损伤部位进行活动。例如,脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动;下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动;股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位,进行肌肉等长收缩,即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动,也是预防DVT的有效方法,同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说,轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小,很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下,轻柔的被动运动也有价值。


4、 早期下地活动 早期进入步行状态,有利于预防DVT的发生。临床经验表明,已经恢复步行的患者DVT极少发生。


5、 使用降低血液粘滞度的药物 阿司匹林是十分常见的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物,特别是有血栓形成病史的患者。


6、 注意观察DVT的早期表现 注意观察DVT形成的早期表现,并采取积极的措施,可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括:肢体的皮肤温度、色泽、弹性;肢体的围度和压痛;患者的感觉异常。DVT早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀,张力较高,皮肤温度可增高,有压痛,肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀,而远端肢体不肿胀,十分常见的可能性是异位骨化,而不是DVT。


三、DVT的康复治疗


对于已经发生DVT的患者,康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括:


1、 体位治疗 经常采用直立姿式,例如坐位。直立的时间不宜过长,一般在30分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面20-30厘米之上,以促进静脉回流,减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。


2、 压力治疗 通常采用特制的压力袜或者压力袖套。压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度,即远端压力更大,到近端压力更小。也可以采用弹力绷带,包扎时应从肢体远端开始,逐渐向上缠绕,要求和压力袜/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑,但是要特别注意,不能在袜的近端有弹力圈,以避免近端压力太大,反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该进行患肢抬高,尽量保证肢体潴留液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下,序贯压力治疗可以谨慎地使用。


3、 运动治疗 血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动,特别是等长收缩运动,有利于通过肌肉泵的作用,促进静脉回流。常用的运动有:踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动(绷紧大腿)、握拳运动等。不抗阻力的踏车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行,以免发生血栓脱落,导致栓塞。进行肌肉收缩时,强调缓慢持续的动作,以增加运动的安全性。


4、 手法治疗 DVT进入后期或者恢复期,在临床判断血栓稳定的情况下,可以采用淋巴按摩的手法,即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅,禁忌深部和发力的手法。


5、 抗凝和溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史,有肯定的疗效,但目前在一些具体问题上仍有争论,治疗方法有待不断研究和完善。


6、 下腔静脉滤器置入术 以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路,将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内,防止患肢血栓脱落,栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。


7、 危险因素控制 经常采用直立体位,避免血容量降低;足量饮水,保证合理的血容量;预防便秘,避免腹内压升高;禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液;禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意


观察肢体皮肤色泽和肿胀,以判断效果。DVT血栓脱落会导致肺栓塞,病死率很高,所以务必注意密切观察呼吸情况。

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